Hva er plantar fascitt

Plantar fascitt eller egentlig plantar fasciopati er kort fortalt en overbelastning av bindevevsenen som går fra hælbeinet og strekker seg ned til de første tåleddene.Det kan være en svært frustrerende tllstand med skarp smerte ved gange, ståing og løping.

I denne tilstanden er det vanlig at  bindevevet (kollagenet) i sena hovner opp og blir tykkere i et lite område mot innfestningen på hælen eller i selve sena avhengig av hvor belastningen blir for stor. Det skjer dermed en akutt forandring i bindevet (fascitt). fasciopati betyr at sena/bindevevet kommer inn i en ond sirkel hvor den kan brytes ned og gradvis bli svakere og muligens vondere om man ikke gjør de riktige tiltakene

For noen kan det også formes en hælspore som betyr at benet formes som en spore fram mot tærne. Selv om man har fått påvist spore trenger ikke dette å at man må ha smerte, men ofte snarere at plantar fasciaen er overbelastet i tillegg. For enkelte kan senen også forandre seg eller brytes ned (fasciose). Dette kan påvises med MR eller diagnostisk ultralyd

Grovt fordelt har man to hovedgrupper av pasienter som får Plantar Fascitt:

  1. Løpere som gjør for mye, for tidlig og for fort.
  2. Personer som står og går mye på jobb. (overvekt kan spille inn)

Symptomer:

Typisk for Plantar fasciopati er skarpe smerter på innsiden under foten (det røde området på illustrasjonen på toppen) som vanligvis provoseres ved de første stegene om morgenen eller etter å ha sittet eller ligget en stund. aktive personer/idrettsutøvere merker det ofte ved løping. Det er ikke vanlig med smerter på baksiden av hæl i denne tilstanden (dette kan være en subachilles bursitt, achilles tendinopati ved innfestet eller haglunds hæl)

Risikofaktorer for å få plantar fasciopati?

Anatomiske Overvekt
Pes planus (plattfot)
Pes cavus (forhøyet fotbue)
Forkortet Achilles-sene
Biomekaniske Overpronasjon (foten faller inn)
Nedsatt oppoverbøy i ankel
Svak fotmuskulatur
Svake muskler på bakside av leggen
Environmental Dårlig biomekanikk og svakhet i kinetisk kjede
Nedsatt kondisjon eller aktivitetsnivå
Harde underlag
Går ofte barfot
Lengre perioder med vektbæring
Lite fokus på tøying / bevegelighetstrening
Dårlig fottøy

Disse risikofaktorene er naturlig nok noe man kan kartlegge ved første konsultasjon. Enkelte er mulige å påvirke og andre er ikke, så her er det viktig å være realistisk ift hva man oppnå.

Diagnostikk:

Det er gjerne sykehistorien som avdekker denne tilstanden (smerter ved første steg etter sitting/ligging), i tillegg til lokalisering av smerter (innside av hæl der fotbuen starter) som avdekker plantar fasciopati. Kliniske tester er vanligvis uten funn. Man kan naturlig nok avdekke om noen av faktorene i tabellene overfor er relevante med testing av muskelstyrke og muskellengde i tillegg til tester av koordinasjon og balanse.

MR og diagnostisk UL er gode verktøy for å bekrefte tilstanden og i tillegg avdekke differensialdiagnoser som feks en irritasjon av hælputen.

Hvilke behandlingsvalg har man?

Treningsterapi:

Det kom et dansk studie i 2012 (4) som så på effekten ved et progressivt tung-langsomt styrketreningsprogram rettet spesifikt mot plantar fascien sammenlignet med tøying av den nevnte bindevevssena. tåhev windlassØvelsen som ble gitt er en variant av tåhev hvor man legger en opphøyning under første tåledd for å stramme opp plantar fasciaen via en mekanisme som kalles «windlass»

Resultatene viste at etter 3mnd var det stor forskjell mellom gruppene. 75% av de som gjorde styrkeøvelse var fornøyd kontra 56% av tøyerne, og de som trente styrke hadde også mindre vondt ved de første stegene om morgenen kontra tøyerne etter 3 mnd. Disse resultatene jevnet seg ut etter 12 mnd (fornøyde tøyere 88% kontra 89% styrkeøvere), så det betyr at tøying også ser ut til å ha en god effekt, men på det ser ut til å ta lengre tid før effekten kommer.

Ut fra den merkbare forskjellen i effekt etter 3mnd peker dette mot at å gradvis bygge opp belastning spesifikt rettet mot sena kan være veldig hensiktsmessig for en hurtig endring. Mange er kanskje uenig i at 3mnd er hurtig, men det er rapportert at uten å gjøre noe med plantar fasciopati kan man gå med plager i opptil 2 år (4). Da er plutselig 3mnd ganske kort tid!

Årsak til effekt etc: Rent teoretisk påstås det at ved å belaste bindevessena med høyere og høyere belastning fører til en endring i bindevesstrukturen i sena, på lignende vis som styrketrening kan føre til økt muskelmasse. Dette er et viktig punkt å ta med seg, men studiet (4) viste også at det ikke var betydelig reduksjon i tykkelse (irriterte sener drar ofte til seg vann) selv om symptomene ble bedre.windlass

Det debateres om to mulige årsaker til dette, og disse er at det enten skjer en biokjemisk endring i sena som ikke nødvendigvis betyr endring i senestruktur men at stoffer som gir smerte blir dempet ved effekten av styrketrening og tøying. Den andre forklaringen er at også skjer en effekt i sentralnervesystemet og hjernen som kontrollerer og overvåker alle nervebaner. Når sistnevnte er involvert kan det bety at når man gradvis bygger opp belastning på en vond struktur, vil sena bli oppfattet som mindre sårbar fordi kroppen og hjernen ser at sena tåler mer og mer. Dette er et tema som ikke er avklart enda, og krever dermed mer forskning, men mye tyder på at noe skjer lokalt i sena (biokjemisk) men også systemisk i form av endring i sentralnervesystem (hjerne og ryggmargen).

En annen årsak som forfatterne av studiet fra 2014 tror kan påvirke er at man endrer bevegelighet i ankelledd og dermed reduserer risikofaktoren nedsatt oppoverbøy i ankel som en bi-effekt av styrketreningen.

Tøyning

Sett i sammenheng med studiet om styrketrening kontra tøying (4) peker resultatene mot at også tøying hjelper på plantar fasciopati, men ikke like hurtig som ved høyere belastning via styrketrening. Årsaken til dette debateres i en artikkel fra 2015 (5) hvor det forklares at:tøying PF

«Tøying av plantar fascia innebærer maksimal oppover bøy av ankel og tær, og gir en kraft på 146N langs plantar fasciaen som gir 1% kraftpåvirkning (strain). Men dersom man belaster achillessena i tillegg med eksempelvis 550N (55kg) vil krafta langs plantar fascien øke med 400% og kraftpåvirkningen blir dermed 4%»

Dette forutsetter at man har tær i dorsalfleksjon (som på bildet til høyre). Dette er også logisk med tanke på at krafta som påvirker achilles ved belastning koblet med oppoverbøy av tåledd fører til større drag på plantar fascien. større belastning, mer tilpasning.

Dette betyr ikke at tøying ikke har sin plass, og det kan godt kombineres med styrketrening da begge hadde effekt, men det er ikke sikkert at det er nødvendig å tøye når styrketreninga i prinsippet også tøyer dersom man senker seg helt ned i oppoverbøy av ankelen under øvelsen.

Trykkbølgebehandling

Det finnes en del studier som har sett god effekt på kun trykkbølgebehandling (ESWT) for plantar fasciopati og en meta-analyse fra 2013 som sammenligner mange randomiserte studier ser god effekt av trykkbølge alene sammenlignet med placebo.

Et studie fra 2016 så på effekten av et individualisert opplegg for hver enkelt pasient avhengig av smertegrense og toleranse for behandling, og her fant de at suksessraten ble estimert til 19% (1 mnd), 70% (3 mnd), and 98% (1 år). 8% fikk tilbakefall etter ett år.

Et studie fra 2015 ønsket å se forskjellen i effekt hos pasienter med plantar fascitt hvor begge grupper gjorde tøyeøvelser i 8 uker mens den ene gruppa også fikk administrert trykkbølgebehandling en gang i uka over de første 3 ukene av studien. Etter 4 mnd var 32% av den gruppen med kun tøying fornøyd med behandlingen, mens 59% av de med både eswt og tøying var fornøyde. Samme trend viste seg også etter 4mnd, men etter 24mnd var begge grupper tilnærmet lik fornøyd med tiltakene. Dette peker mot at trykkbølge koblet med tøying kan være en positiv intervensjon sammenlignet med kun trykkbølge.

Jeg har skrevet mer om virkningsmekanismer og hva trykkbølge er her

Hva anbefaler jeg?

Hvis man sammenligner funnene i studiene ser man at ift styrketrening og tøying var folk mer fornøyd med styrketrening enn tøying på kort sikt, og det er litt tvetydige funn på at trykkbølge er effektivt i alle tilfeller (selv om meta-analysen fra 2013 anbefaler trykkbølge alene) sier studiet fra 2015 som sammenlignet trykkbølge og tøying at kombinasjonen var bedre enn trykkbølge alene.Og ettersom styrketrening var bedre enn tøying gir dette derfor meg en hypotese om at styrketrening koblet med trykkbølge kan ha enda bedre effekt enn tøying og trykkbølge.

Dette er en kombinasjon jeg bruker konsekvent med mine pasienter og jeg synes at dette er noe som fungerer meget godt. Dette forutsetter naturlig nok at man legger seg på et nivå på styrketreninga som gjør at øvelsene er gjennomførbare og passe belastning for den enkelte pasient. Det samme gjelder trykkbølge da det kan virke som at det også her bør skreddersys ift intensitet og intervall mellom behandling. Det vil for mange også hjelpe å generelt sett starte å trene igjen da mange tror at man skader seg mer ved å holde seg aktiv.

Generelt sett synes jeg dette sitatet (tatt fra thesportsphysio) er veldig passende for alle senelidelser:

«You cant go wrong getting strong»

Hva med kortison?

Kortison er et meget godt alternativ for smertelette i følge mange kilder, men her tar de ikke høyde for tilbakefall og varig effekt. Jeg har lett etter oppfølgingsstudier etter kortisoninjeksjoner på plantar fasciopati uten hell. Men siden plantar fasciopati mer eller mindre er som en senebetennelse (tendinopati) kan man sammenligne det med dette. Og et studie fra 2006 viser at man har bedre effekt av wait and see sammenlignet med injeksjon av kortison i tennisalbuer etter 52 uker. I tillegg kan man forvente å få tilbakefall etter 6-18 mnd.

Kortisonbehandling anbefales derfor kun dersom man har prøvd konservativ behandling med belastningsrettet trening, tøying og lignende, og faktisk har fulgt opplegget i 2mnd uten effekt. Hvis man da går for kortisonbehandlingen må man sørge for å være flittig til å trene igjen etter dette for å unngå tilbakefall etter 6-18mnd. Slike tilstander er med andre ord seige greier.

Andre tiltak?

Det kom et studie i 2015 hvor de hadde 3 grupper inndelt tøying [1], tøying og styrkeøvelser for fot [2] og tøying og styrkeøvelser for hofte [3]. Etter 8 uker hadde alle gruppene tilnærmet lik endring i symptomnedgang. Dette tyder på at generell trening også kan påvirke plantar fasciopati positivt.

Fascitt = betennelse av bindevev

Fasciose = forandring/nedbryting av bindev

Fasciopati = brukes om langvarige sene/bindevesproblemer og betyr «lidelse av bindevevet». Den mest passende definisjonen for disse plagene per dags dato

Man kan fint ha hælspore uten å ha smerte, problemet sitter vanligvis i plantar fascien når den blir overbelastet